Chapitre 2 ; Les courants psychothérapeutique et psychiatrique de la psychopathologie Pierre Janet et lÂ’analyse psychologique Strasbourgeois de par sa mère, érudit et parisien typique, Janet a été le contemporain de Freud (1859-1947 ; Freud : 1856-1939). Ses huit années de survivance à son grand rival ne lui ont pas permis de l’emporter sur lui magré l’une des règles que Thomas Kuhn a édictée pour l’avènement des nouveaux paradigmes : c’est celui qui vit le plus longtemps qui peut en faire bénéficier son œuvre ! A la fin de sa vie, Janet a frappé à la porte de Freud, qui ne l’a pas reçu, et mangé à côté de Jung, lors d’un congrès londonnien, qui l’a snobé ! Nous nous interrogerons aussi sur cette guerre des paradigmes, après Thomas Kuhn. Pour cette présentation, nous nous inspirons à nouveau de l’œuvre magistrale de Henri F. Ellenberger : Histoire de la découverte de l’inconscient. Nous verrons successivement :
Janet traversa une période de dépression accompagnée d’une crise religieuse à 15 ans. (Jung le fera à 38 ans et Freud à 41 !) Après des études de philosophie, il projette une thèse sur les hallucinations et ce sera « l’automatisme psychologique », grâce à une patiente, cas princeps et didactique, Léonie. C’était en plein boum de l’hypnose-spectacle et de l’hystérie poussée aux personnalités multiples. Janet a d’ailleurs côtoyé Freud lors d’un congrès d’hypnotisme à Londres en 1889. La même année, il commence médecine. Il travaillera à la Salpêtrière et son intérêt clinique est multiple. « Entre 1902 et 1912, Janet traita des émotions normales et pathologiques, de la conscience, de l’hystérie et de la psychasthénie, de la psychothérapie, de la psychologie des tendances, de la perception et des tendances sociales ». (Ellenberger p. 367) En 1913, Janet doit apporter un point de vue critique sur la psychanalyse de Freud, lors d’un nouveau congrès à Londres. « La critique de Janet porta essentiellement sur deux points : d’abord il affirma son antériorité dans la découverte de la cure cathartique des névroses par l’élucidation de leurs origines subconscientes ; il estimait que la psychanalyse n’était qu’un développement de cette idée fondamentale. Ensuite, il critiqua sévèrement Freud pour son interprétation symbolique des rêves et pour sa théorie de l’origine sexuelle des névroses. Il qualifia la psychanalyse de système « métaphysique » » (o.c. p. 368) Au sortir de la première guerre mondiale, notre auteur publie les « Médications psychologiques », traité de psychothérapie complet et systématique de plus de 1100 pages. Il s’agit d’une approche intégrative de la première étape, avec juxtaposition de dizaines de méthodes. Mais « cet ouvrage ne répondait toutefois plus, de par son organisation et son style, à la façon de voir et de sentir de l’après-guerre. Les mentalités avaient changé. Ce fut le dernier ouvrage de Janet à être traduit en anglais. » Sur le tard, Janet s’intéresse au religieux (« De l’angoisse à l’extase ») et à la psychologie du comportement. Mais, d’après notre historien, le nom de Janet « avait apparemment été trop longtemps lié aux concepts d’automatisme psychologique et de psychasthénie » (p. 369). A coté des logos très communicants de Freud (libido, refoulement, Œdipe, psychonévrose…) ces termes sentent le vieillot ! Janet était lui-même psychasthénique, tout comme Freud était hystérique. « Il semble qu’avec l’âge les composantes psychasthéniques de sa personnalité, qui n’avaient jamais été complètement éliminées, devinrent plus manifestes. Il avait sans doute été bien plus affecté qu’il voulait le laisser paraître par l’hostilité de ses collègues de la Salpêtrière et par l’isolement relatif qui s’en était suivi. Peut-être ce travailleur acharné avait-il préjugé de ses forces. On dit que Janet passa de plus en plus souvent par des épisodes dépressifs et qu’il se révéla de plus en plus distrait, manquant d’esprit pratique. » (p. 373).
C’est donc Léonie qui a « instruit » notre professeur de philosophie et l’a emmené dans une certaine impasse. « Janet décrit de façon plus précise le phénomène du rapport, en particulier son trait caractéristique, l’électivité c'est-à-dire l’état permanent de suggestibilité à l’égard d’une seule personne, Janet, à l’exclusion de toute autre. De nouvelles expériences avec Léonie permirent à Janet de faire plusieurs découvertes intéressantes. Il montra que l’hypnose pouvait faire surgir deux séries de manifestations psychologiques très différentes : d’une part les « rôles » joués par le sujet en vue de plaire à l’hypnotiseur, d’autre part la personnalité inconnue qui peut se manifester spontanément, en particulier sous la forme d’un retour à l’enfance. » (p. 383) Il s’agit d’un cas clinique lourd, digne du service de Charcot qui fige Janet dans la pratique de l’hypnose (contrairement à Freud qui l’abandonne assez vite) et dans la théorie psychopathologique de la dissociation et des personnalités multiples. L’automatisme psychologique est « un phénomène psychologique autonome, comportant toujours une conscience rudimentaire » (p. 384). Il y a l’automatisme total qui se caractérise par la catalepsie (état d’immobilité prolongé, sans conscience). Les automatismes partiels, eux, ont d’innombrables manifestations : somnambulisme, anesthésie, amnésie post hypnotique, existences successives, sentiment d’étrangeté et de bizarrerie, catalepsie partielle, distractions, écriture automatique, spiritisme, médiumnisme, possession… Comme explication, Janet évoque les idées fixes subconscientes dotées d’une vie et d’un développement autonomes. Dans ma longue carrière de psychiatre, j’ai assisté chez une seule patiente à ces fameuses postures cataleptiques totales.
Ellenberger résume bien la cure janétienne. Il est intéressant d’en prendre connaissance parce qu’elle correspond quasiment à une « psychothérapie analytique » avec des séquences de traitements actifs très divers. « Il y eut d’abord la découverte des « idées fixes subconscientes » et de leur rôle pathogène. Ces idées ont habituellement leur origine dans un événement traumatisant ou effrayant dont le souvenir est devenu subconscient et a été remplacé par des symptômes… Autour de l’idée fixe primaire peuvent émerger des idées fixes secondaires, par association ou substitution. Parfois on rencontre toute une succession d’idées fixes subconscientes, chacune trouvant son origine à un moment donné de l’histoire du malade… Les crises hystériques sont des manifestations déguisées des idées fixes subconscientes. Janet fait parfois allusion au caractère symbolique des symptômes. L’idée fixe subconsciente doit être mise au jour en recourant à des techniques d’investigation objectives. Parfois une exploration des rêves du malade fournit quelques indications, mais Janet recourt surtout à l’hypnose… Les idées fixes subconscientes sont caractéristiques de l’hystérie, par opposition aux névroses obsessionnelles où les idées fixes sont conscientes. Cependant Janet ne tarda pas à découvrir l’existence d’idées fixes subconscientes dans d’autres états morbides, tels que l’insomnie grave et les spasmes musculaires. » (p. 397) « Le thérapeute doit rechercher l’idée fixe subconsciente. Il faut détruire les idées fixes en les dissociant ou en les transformant. Puisque l’idée fixe n’est elle-même qu’un aspect de la maladie globale, il faut évidemment compléter ce traitement dissociant par un traitement synthétique, sous la forme d’une rééducation ou d’autres types d’exercices mentaux… Janet souligne le rôle du rapport dans le processus thérapeutique. Dans L'Automatisme psychologique, il avait déjà abordé le problème du rapport dans la perspective d'un rétrécissement électif du champ de la conscience autour de la personne de l’hypnotiseur. Janet définit les règles qui permettent de manier cette « influence » au bénéfice du malade. Dans une première période, il faut établir ce rapport ; dans une seconde étape, il faut prévenir son développement indu et le restreindre en espaçant les séances thérapeutiques. Il notait que l'intervalle entre deux séances hypnotiques peut se diviser en deux périodes. Les premiers jours, le malade se sent soulagé, plus heureux, plus efficace, et ne pense guère à l'hypnotiseur. Ensuite il se sent déprimé, ressent le besoin de l'hypnose et ne cesse de penser à l'hypnotiseur. Son sentiment à l'égard de l'hypnotiseur peut varier : amour passionné, crainte superstitieuse, vénération ou jalousie. Certains malades acceptent cette influence, d’autres se révoltent contre elle. » (p. 398) Comme Janet allie analyse et synthèse, nous pouvons comprendre sa directivité dans le traitement. A ce titre, le « rapport » ne prend pas la dimension du transfert et ne devient pas le « creuset de la thérapie ». Il doit être contrôlé par sa… frustration. Après coup, il vaudrait mieux parler d’une intégration de l’analyse et du cognitivo-comportementalisme. L’analyse janétienne ne peut pas accéder aux purs processus inconscients et en resta au « subconscient », l’équivalent du « préconscient » freudien. Jusque là, nous évoquons principalement les descriptions cliniques de Janet : automatisme psychologique, catalepsie, idées subconscientes, rapport. Mais il y a aussi une conception psychodynamique, énergétique en particulier, qui pourrait sembler aussi dépassée que l’automatisme si on n’y jetait un regard plus attentif. Essayons de le faire en anticipant notre modèle ontophathologique pour la systématiser.
Janet établit deux névroses fondamentales, l’hystérie et la psychasthénie. Jung en a repris l’esprit pour lancer les deux pôles, extraverti et introverti, de la personnalité. Du côté de chez Freud, ça ferait anal et oral. Nous y trouverons quant à nous le « continuum structuro-fonctionnel ». A l’époque, on acceptait l’idée d’une « énergie nerveuse ou mentale » malgré certaines incohérences. Janet s’en sort en conceptualisant « l’énergie psychologique » caractérisée par deux paramètres : la force et la tension. La force psychologique correspond à la quantité d’énergie psychique élémentaire, c'est-à-dire à la capacité d’accomplir des actes psychologiques nombreux, prolongés et rapides ; elle existe sous deux formes : latente et manifeste. Mobiliser l’énergie signifie la faire passer de la forme latente à la forme manifeste. La tension psychologique correspond à la capacité de l’individu à utiliser son énergie psychique à un niveau plus ou moins élevé dans la hiérarchie des tendances tel que la décrit Janet. Plus est grand le nombre d’opérations synthétisées, plus est nouvelle cette synthèse, plus aussi sera élevée la tension psychologique correspondante. » (p. 403) Notre modèle ontopathologique traduit la force par fonction ou processus et la tension par maîtrise ou structure, aux deux pôles d’un vecteur qui est un continuum avec une infinité de lieux intermédiaires. Schéma 1 : modélisation des pôles énergétiques janétiens : force et tension. La psychopathologie de Janet s’inscrit sur ce continuum avec deux pathologies correspondant aux deux pôles et différents degrés de gravité : asthénie et hypotonie. En voici notre modélisation et les commentaires d’Ellenberger. schéma 2 : syndromes asthénique et hypotonique de Janet Le syndrome asthénique, défini comme une insuffisance de la force psychologique, se manifeste avant tout par une fatigue augmentant à l’effort et diminuant au repos. Les états asthéniques comportent une grande diversité. Janet en distingue trois groupes principaux. Dans les cas d’asthénie modérée, le malade est mécontent de lui-même, incapable de jouir pleinement du bonheur ou du plaisir et il devient facilement anxieux ou déprimé. Etant très conscient de sa fatigabilité, il fuit les efforts, l’initiative, les relations sociales, et on le considérera comme égoïste ou ennuyeux… Le groupe des asthénies intermédiaires, que Janet appelle aussi asthénies sociales, comprend les malades qui souffrent d’un sentiment du vide : les choses, les êtres humains et même leur propre personnalité leur semblent vides ; tout les dégoûte lorsque l’asthénie est importante. Ils n’éprouvent pas d’amour pour les autres et ne se sentent pas aimés, d’où leur impression d’isolement… Le troisième groupe comprend les malades dont l’asthénie est si grave qu’ils sont incapables de toute activité soutenue. Relèvent de ce groupe les états schizophréniques graves, qu’à cette époque on appelait encore démence précoce. Janet aimait à dire que « la démence précoce est une démence sociale ». (p. 404) Nous ne commentons pas ici le bien fondé de notre modélisation et de ses concordances avec le système janétien. Cela viendra tout au long de ce livre. Notons seulement que la « démence précoce » décrite comme asthénie grave concerne la forme hebéphénique ou déficitaire de la schizophrénie. Le syndrome hypotonique, défini par une insuffisance de la tension psychologique, se caractérise par deux ordres de symptômes : les symptômes primaires, dus à l’incapacité d’accomplir des actes de synthèse psychologique dès que celle-ci atteint un certain niveau, et les symptômes secondaires (ou « dérivation »), exprimant un gaspillage des surplus de force nerveuse qui n’ont pas pu être utilisés au niveau psychologique souhaitable. Le symptôme subjectif fondamental est le sentiment d’incomplétude, exprimant le fait que le sujet, incapable d’accomplir des actes achevés, complets, doit se contenter d’un niveau d’activité inférieur. Les symptômes secondaires consistent dans l’immense gamme des « agitations » : agitations motrices, tics, gesticulations, bavardage, anxiété, obsessions, ruminations mentales, et même asthme, palpitations, migraines, etc. Chose caractéristique, la fatigue augmente au repos et souvent diminue à l’effort. Ce type de malade cherchera donc spontanément l’excitation. » (p. 404-5) Fatigue au repos : c’est le fameux syndrome du week-end décrit à la même époque par Sandor Ferenczi. Quant aux détails de cette description des troubles de la « tension », ils nous introduisent à nos concepts de stress, clivage et dissociation. La polarité janétienne force/tension, précurseur de ma polarité holanthropique fonction/structure se renforce par la proposition d’une polarité pathologique asthénique-hypotonique. « Ces deux syndromes nécessitent des traitements tout différents souvent même diamétralement opposés » (p.405) Néanmoins l’opposition peut être très subtile parce qu’il s’agit d’un continuum entre les deux pôles extrêmes qui comprend des degrés intermédiaires
Janet traite l’asthénique comme un « pauvre » dont il faut augmenter les revenus, diminuer les dépenses, liquider les dettes : Nous n’avons pas ici de distinction nette entre les trois degrés de gravité (moyen, intermédiaire et grave), à cause de la brièveté de ces présentations mais aussi à cause de la personnalisation de chaque cure. Nous retrouvons l’intégration du cognitivo-comportemental et de l’analytique dans le cadre de cures courtes (6 mois) à moyennes (1 à 2 ans). Cette synthèse se retrouve dans le traitement des hypotoniques qui, rappelons le, ont de la force mais ne savent pas la structurer et débouchent sur des « dérivations ».
Il faut d’abord résorber les dérivations (à savoir reconnecter les parties clivées et dissociées) : en diminuant les forces (régression ?), en canalisant les agitations, les transformant en activités utiles, en occupations actives, marche à pied, sport, chasse, travaux manuels ou autres. Il faut ensuite élever la tension psychologique (on note qu’il faut re-connecter le dis-tendu avant de re-mobiliser les forces) : par la stimulation (émotions stimulantes, voyages, changements dans la façon de vivre, intrigues amoureuses (sic) ; par l’entraînement à l’exécution d’un acte achevé complet. Pour globaliser ces cures à la fois psycho- (cognitives et analytiques) et somato- (activités corporelles et comportementales), il y a le socio- sous l’aspect du rapport qui fleure bon le transfert et l’attachement. « La vieille notion du rapport thérapeutique, que Janet avait étudiée en 1886 sous son aspect d'électivité, puis, en 1896, sous ses aspects plus généraux d'influence somnambulique et de besoin de direction, se voyait maintenant élargie elle aussi, devenant l’ « acte d’adoption ». Dans les relations entre le patient et le « directeur », dit Janet, apparaîtra tôt ou tard, parfois subitement, un changement remarquable. Le patient adoptera un comportement tout à fait particulier à l’égard du thérapeute, comportement qu'il n'adoptera à l'égard d'aucune autre personne. Il soutiendra que le thérapeute est un être exceptionnel et que lui, le malade, a enfin trouvé quelqu’un capable de le comprendre et de le prendre au sérieux. Ceci signifie en réalité que le sujet est maintenant capable de parler de ses propres sentiments et de parler sérieusement de lui-même ; l'image irréelle fait de son « directeur » est un mélange de toutes sortes d'inclinations plus ou moins analogues, éprouvées antérieurement pour d'autres personnes et synthétisées maintenant sous une forme particulière. Ces opinions et ces attitudes du sujet, qui s'expriment dans l'« acte d'adoption», et le renforcement de son estime de soi lui permettent d'accomplir des actes dont il se sentait incapable jusqu'ici, et permettent au thérapeute de l’aider à se sortir de nombre de difficultés ». Mais pourquoi avoir insisté ainsi sur Pierre Janet, si ce n’est parce qu’il était français et un peu strasbourgeois ? Parce que, en plus, c’est un loser ? N’a-t-il pas choisi des termes ringards comme asthénie, hypotonie, rapport, acte d’adoption ? N’a-t-il pas traîné trop longtemps du côté de l’automatisme mental, de l’hypnose profonde et des remèdes de bonne femme ? En cela il s’est laissé écraser par le parfait marketing du courant psychanalytique basé sur sa simplification en un système solide. Mais c’est là que le mérite de Janet refait surface : il a évité la systématisation, il a renoncé à la simplification, il a gardé la pluralité des pratiques. Les deux derniers paragraphes sur l’analyse psychologique et la théorie dynamique montrent une certaine modernité si l’on sait lire au-delà d’une présentation un peu vieillotte. Janet est le précurseur de l’approche intégrative. En bon clinicien, il a détecté le continuum structure-processus extraversion-introversion, dissociation-dissolution, hystérie–psychasthénie, symbolique – imaginaire. Il subordonne l’énergétisation à la reconnexion des parties clivées tout comme Mesmer noue la relation (transférentielle) avant de soumettre au magnétisme du baquet. Certes des Léonie, il n’y en a quasiment plus ; certes, l’amour est plus complexe qu’une « intrigue ». Et pourtant ne faisait-il pas comme Jung qui prônait la polygamie ? Même s’il n’est pas nécessaire de relire Janet, sauf dans le livre d’Ellenberger, nous avons à reconnaître que ce savant et clinicien marque bien son époque, ce début du XXème siècle, qui a apporté tant de progrès à la psychiatrie, à la psychothérapie et à la psychopathologie en peu de temps, en quelques dizaines d’années. Les autres contributions d’écoles psychothérapiques sont beaucoup plus systématisées donc plus réductrices. A vouloir trop embrasser, Janet a mal étreint, il y a 100 ans de cela. Aujourd’hui, nous reprenons sa démarche intégrative, non sytématisée, expérientielle et méthodique néanmoins, donc scientifique.
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